میهن داک - میهن داکیومنت

مقاله بررسي حوادث


کد محصول : 1000821 نوع فایل : word تعداد صفحات : 18 صفحه قیمت محصول : رایگان تعداد بازدید 881

دانلودرایگان فایل رمز فایل : m3d821

فهرست مطالب و صفحات نخست


 بررسي حوادث

فهرست

- مقدمه
- حادثه چيست و چرا بايد مورد بررسي قرارگيرد؟
- چه كسي مسئول بررسي حادثه است؟
- آيا در تيم تحقيق حضور يك ناظر مستقيم ، الزامي است؟
- چگونه مي‌توان از بي‌طرفي گروه تحقيق اطمينان حاصل نمود؟
- بررسي حادثه شامل چه مراحلي است؟
- در بررسي علت حادثه چه مواردي بايد مورد توجه قرار گيرد؟
- اطلاعات چگونه جمع‌آوري مي‌شوند؟
- هنگام تجزيه و تحليل اطلاعات و نتيجه گيري ، چه مواردي بايد در نظر گرفته شود؟
- لزوم ارائه پيشنهادات از سوي گروه تحقيق چيست؟
- در صورت مشاهده خطاي انساني در بروز حادثه چه تمهيداتي بايد مدنظر قرار گيرد؟
 
مقدمه:
    حادثه يك رويداد پيش‌بيني نشده است كه منجر به ايجاد وقفه در انجام فعاليت‌هاي معمول مي‌شود و ممكن است همراه با آسيب‌هاي جسمي و رواني و يا خسارات مالي باشد.
    معمولاً حوادث را از ديدگاههاي مختلفي اعم از موارد حقوقي – مالي يا اقدامات ايمني و پيشگيرانه مورد بررسي قرار مي‌دهند . بررسي حوادث به وقوع پيوسته مي‌تواند در زمينه شناخت و رفع و اصلاح خطرات موجود در محيط بسيار راهگشا باشد مقاله پيوست كه برگرفته از سايت مركز ايمني و بهداشت حرفه‌اي كانادا مي‌باشد، در مورد روش‌ها و مراحلي كه يك گروه تحقيق در بررسي حوادث لازم است، مدنظر داشته باشد مطالبي ارائه نموده كه اميداست مورد استفاده خوانندگان محترم قرار گيرد.

بررسي حوادث

حادثه چيست و چرا بايد مورد بررسي قرارگيرد؟
    واژة "حادثه" را به عنوان يك رويداد پيش‌بيني نشده تعريف مي‌شود، كه انجام يك فعاليت را دچار وقفه كرده و ممكن است با جراحت يا خسارت مالي همراه باشد.
    دلايل بررسي حادثه در كارگاه موارد ذيل مي‌باشد:
- بررسي موضوع از نظر حقوقي و قانوني
- برآورد هزينه خسارات ناشي از وقوع حادثه
- اتخاذتصميم‌درخصوص‌تبعيت ازمقررات ايمني قابل اجرا،براي كاهش احتمال وقوع‌حوادث
- پرداخت غرامت به كارگران حادثه ديده
    اساساً تحقيقات و بررسي حادثه به منظور يافتن علت حادثه و جلوگيري از وقوع موارد مشابه درآينده مي‌باشد. حوادثي كه جراحت يا خسارت‌هاي مالي به همراه ندارند نيز بايد تحت بررسي قرار گيرند تا خطرات محيط، تعيين و درجهت رفع و اصلاح آنها اقدام گردد. چنين مراحلي در مورد حوادث فرعي كه از اهميت كمتري برخوردار هستند، نيز بايد مدنظر قرار گيرند . اطلاعات حاصله از تحقيقات انجام گرفته بر روي حوادث مي‌تواند به عنوان راهنمايي، جهت سرپرستان و بازرسان تازه به كارگمارده شده و همچنين اعضاي كميته‌هاي ايمني و بهداشت حرفه‌اي مورد استفاده قرار گيرد.
    در زمان بررسي حوادث بيشترين تأكيد بايد بر روي يافتن ريشه‌هاي وقوع حادثه باشد تا خود مراحل تحقيق

چه كسي مسئول بررسي حادثه است؟
    در حالت ايده‌آل ، تحقيقات بايد توسط كارشناسان ماهر و با تجربه در يافتن علت وقوع حوادث، آشنا با تكنيك‌هاي بررسي حادثه و مطلع از مراحل انجام كار و برنامه‌هاي كاري صورت گيرد.
    متأسفانه چنين افرادي به ويژه در سازمانهاي كوچكتر به سختي پيدا مي‌شوند . اما كارشناسان و بازرسان مسئول در امر بررسي حادثه، مي‌توانند از مساعدت كارگران يا سرپرستاني كه در زمينه بررسي حادثه تجربه دارند، بهره جويند.
    براساس برخي قوانين حقوقي، مديريت به همراهي نمايندگان كارگران، اقدامات لازمه را جهت بررسي حادثه به عمل مي‌آورند و يا اينكه تحقيقات توسط بازرساني كه اطلاع كامل از چگونگي انجام كار و مراحل آن دارند، صورت مي‌پذيرد.

آيا در تيم تحقيق حضور يك ناظر مستقيم الزامي است؟
    مزيت حضور ناظرمستقيم در اين است كه اين شخص داراي اطلاعات كافي در موردكار و افرادي كه درگير آن هستند همچنين شرايط حاكم بر محيط كاري دارد، به علاوه سرپرست مربوطه، معمولاً مي‌تواند اقدامات فوري مفيدي را به انجام رساند، اما موضوعي كه بايد مورد توجه قرار گيرد اين است كه ، ممكن است اقداماتي جهت سرپوش گذاشتن بر كوتاهي سرپرست كارگاه در وقوع حادثه صورت گيرد.
    براي جلوگيري از بروز چنين وضعيتي پيشنهاد مي‌شود نماينده يا نمايندگان كارگران و همچنين اعضاي هيئت مديره، گزارشات تحقيق را بطور جدي و موشكافانه مورد تجديد نظر قرار دهند .

چگونه مي‌توان از بي طرفي گروه تحقيق اطمينان حاصل نمود؟
    بازرسي كه معتقد است ، بروز حوادث ناشي از شرايط ناايمن ، است ، سعي در بررسي شرايط مؤثر در وقوع حادثه را دارد به بيان ديگر كسي كه معتقد است ، اعمال ناايمن منجر به بروز حوادث مي‌شوند ، تلاش خواهد كرد تا خطاهاي انساني انجام گرفته را پيدا كند . بنابراين لازم است تا بطور خلاصه فاكتورهاي اصلي در زنجيره وقوع حوادث مورد كنترل و بررسي قرارگيرد.
    نكته مهم اين است كه به ندرت پيش مي‌آيد كه تنها يك عامل در بروز حوادث دخيل باشد، بلكه عموماً مجموعه‌اي از عوامل ، در اين امر مؤثر مي‌باشند.
    اگر در بررسي حادثه‌اي فقط به بي‌دقتي كارگر اشاره شود و تحقيقات بيشتري انجام نگيرد ، سوالات مهمي نظير سؤالات ذيل بي‌پاسخ مي‌ماند:
1- آياروز حادثه كارگر مضطرب بوده است؟ اگر پاسخ مثبت است ، چرا اينگونه بوده‌است؟
2- آيا از برنامه كاري ايمني، تبعيت مي‌شده است؟ در صورت پاسخ منفي علت اين امر چه بوده است ؟
3- آياتجهيزات‌ايمني بدون اشكال بوده‌اند؟درصورت پاسخ منفي علت اين امرچه بوده‌است؟
4- آيا كارگران آموزش‌هاي لازمه را فراگرفته‌اند ؟ در صورت پاسخ منفي علت اين امر چه بوده است ؟
    پاسخگويي به سئوالات فوق و همچنين سوالات مشابه ، مي‌تواند بازرسان را درامر تشخيص صحيح علل وقوع حادثه ياري رساند.

بررسي حادثه شامل چه مراحلي است؟
    بررسي حادثه شامل مراحل زير مي‌باشد:
- گزارش وقوع حادثه به شخص مسئول در سازمان
- ارائه سريع كمكهاي اوليه و مراقبت‌هاي پزشكي براي مجروحان و آسيب‌ديدگان
- بررسي حادثه
- شناسايي و تشخيص عوامل بروز حادثه
- گزارش يافته‌ها و اطلاعات حاصله
- توسعه برنامه‌ها و اقدامات اصلاحي
- اجراي اين برنامه‌ها
- ارزيابي ميزان تأثير اقدامات اصلاحي
- ايجاد تغييرات مستمر براي بهبود وضعيت موجود
    بررسي حادثه بايد در كمترين فاصله زماني از وقوع حادثه يا شبه حادثه  انجام گيرد و از به هم خوردن صحنه حادثه جلوگيري گردد، بدين منظور بايد شاهدان عيني را شناسايي نموده و از اشخاصي كه شرايط را همانگونه كه در لحظه وقوع حادثه بوده است، مشاهده نموده‌اند ياري جست.
    براي جلوگيري از اتلاف وقت، ابزار و وسايلي كه اعضاي تيم تحقيق ممكن است لازم داشته باشند، (نظير : مداد، كاغذ، دوربين، فيلم و ...) بايد سريعاً در اختيار آنها قرارگيرد.

چه عواملي بايد به عنوان علت حادثه در نظر گرفته شود؟
- مدل هاي عوامل مسبب حوادث
مدل‌هاي‌زيادي دربيان عوامل مسبب حوادث مطرح شده،نظيرتئوريHeinrich's Domino و درخت ريسك . مدل ساده‌اي كه در شكل (1) نشان داده شده است ، سعي دارد، عوامل وقوع حادثه رادر5 دستة نوع كار،موادوسايل كار، محيط، نيروي كار و مديريت نمايش دهد.
    زماني كه از اين مدل استفاده مي‌شود، عوامل محتمل در هر 5 دسته، بايد به دقت مورد بررسي قرارگيرد.
    به خاطر داشته باشيد كه موارد مذكور، سؤالات نمونه هستند واز اينها نمي‌توان چك ليست جامع و كاملي تهيه نمود .
در زير توضيح مختصري از عوامل مذكور آورده شده است :

شكل (1)
كار (وظايف محوله) - Task
        به عنوان اولين فاكتور در بررسي حوادث ، طريقه انجام كار در زمان وقوع حادثه بررسي مي‌شود و اعضاي گروه تحقيق پاسخ سؤالاتي نظير سؤالات زير را جستجو خواهند كرد :
- آيا از يك دستور كار ايمن استفاده مي‌شده است؟
- آيا شرايط ايمن به مرور زمان به شرايط ناايمن تغيير يافته است؟
- آيا ابزار و وسايل مناسب در دسترس بوده است؟
- آيا از وسايل مناسب استفاده مي‌شده است؟
- آيا تجهيزات ايمني سالم بوده‌اند؟
- آيا در مواقع لزوم از حفاظ‌هاي مناسب استفاده مي‌شده است؟
    به دنبال اكثر اين سؤالات ، پرسش مهم ديگري كه مطرح مي‌شود اين است كه: اگر پاسخ منفي است ، علت چه بوده است ؟

وسايل و تجهيزات كار - Material
    براي يافتن عوامل مؤثر در وقوع حادثه كه از تجهيزات و وسايل مورد استفاده ناشي مي‌شوند ، بازرسان بايد پاسخ سؤالات ذيل را جستجو نمايند:
- آيا در كارگاه ،تجهيزات و دستگاههاي داراي نقص فني ، موجود است؟
- علت خرابي و ازكار افتادن دستگاه چه بوده است؟
- آيا در طراحي ماشين‌آلات دقت لازم بعمل نيامده است ؟
- آيا در كارگاه از مواد مضر و خطرناك استفاده مي‌شود ؟
- آيا ماهيت خطرناك اين مواد براي كارگران شناخته شده است؟
- آيا ماده جايگزين كه خطر كمتري داشته باشد ، موجود مي‌باشد ؟
- آيا مواد اوليه مصرفي استاندارد مي‌باشند؟
- آيا كاركنان بايد از وسايل حفاظت فردي استفاده كنند؟
- و آيا وسايل حفاظت فردي در اختيار كاركنان بوده است ؟
    اگر درهر مرحله مشخص شود كه شرايط نا ايمن در محيط كار وجود داشته ، بازرس بايد علت اين امر را شناسايي كند.

محيط – Environment
    محيط فيزيكي و به ويژه تغييرات ناگهاني حادث شده درمحيط كار ، فاكتورهايي هستند كه نياز به شناسايي دارند . چيزي كه مهم است ، شرايط حاكم در زمان وقوع حادثه مي‌باشد ، نه شرايطي كه در حالت عادي و معمول هميشگي حاكم بوده است . به عنوان مثال لازم است گروه تحقيق موارد ذيل رامورد بررسي قرار دهد:
- شرايط آب و هوايي (جوي) چگونه بوده است؟
- آيا حادثه ناشي از شرايط نابسامان كارگاه بوده است؟
- آيامحيط خيلي سرد و يا خيلي گرم بوده است؟
- آيا در محيط كار سروصداي زيادي وجود داشته است؟
- آيا در محل كار نور كافي وجود داشته است؟
- آيا درمحل كار مواد سمي يا گازهاي خطرناك ، گرد وغبار يا دمه فلزي (Fume) وجود داشته است ؟

ويژگيهاي كاركنان – Personal
    شرايط فيزيكي و رواني هر يك از افرادي كه مستقيماً در ايجاد حادثه دخيل بوده‌اند بايد مورد بررسي قرار گيرد . هدف از اين تحقيق ، سرزنش اشخاص نيست، اما نكته مهم آن است كه اين تحقيق بدون بررسي ويژگي‌هاي شخصيتي كاركنان ، كامل نخواهد شد .
    در ذيل به نمونه‌اي از سؤالات مطرح شده در اين زمينه اشاره شده است :
- آيا كارگران در كاري كه انجام مي‌دادند تجربه داشته‌اند؟
- آيا آموزش مناسبي ديده‌اند؟
- آيا به لحاظ جسمي (فيزيكي) توانايي انجام كار را داشته‌اند؟
- وضعيت سلامتي آنها چگونه بوده است؟
- آيا آنها خسته بوده‌اند؟
- آيا آنها تحت استرس‌هاي كاري يا شخصي قرار داشته‌اند؟

مديريت – Management
    مسئوليت قانوني ايجاد شرايط ايمن در محل كار با مديريت است و در نتيجه نقش سرپرستان و مديران ردة بالا هميشه بايد در تحقيق حادثه مورد توجه قرار گيرد.
    پاسخ سؤالات مطرح شده قبلي به لحاظ منطقي منجر به پرسش‌هاي بيشتري نظير سؤالات ذيل مي‌شود :
- آيا دستورات ايمني به كاركنان ابلاغ شده است و همة كاركنان از آنها مطلع هستند؟
- آيا طريقه انجام كار بصورت مدون در دسترس كاركنان مي‌باشد؟
- آيا كارها مطابق دستورالعمل به اجرا درآمده‌اند؟
- آيا نظارت مناسبي در امر اجرا، اعمال شده است؟
- آيا كارگران براي انجام كار آموزش ديده‌اند؟
- آيا برنامه‌اي جهت رفع مشكلات وجود دارد؟
- آيا شرايط ناايمن موجود، تصحيح شده است ؟
- آيا سرويس‌هاي تعمير و نگهداري بصورت دوره‌اي و منظم انجام گرفته است ؟
- و آيا بازرسي‌هاي منظم دوره‌اي انجام شده است؟
    اين مدل تحقيق حادثه ، راهنمايي جهت پي بردن به عوامل مؤثر در بروز حادثه مي‌باشد و احتمال پرداختن به يك عامل را (به تنهايي) كاهش مي‌دهد . بعضي از بازرسان ترجيح مي‌دهند سؤالات مختلفي از دسته هاي متفاوت را مطرح كنند، اگر چه هر سؤال مناسب و مرتبط با موضوع، قابل طرح است، حتي اگر در گروه خاصي از سؤالات مطرح شدة فوق‌الذكر نباشد .
    يكبار ديگر بر اين موضوع تأكيد مي‌شود كه موارد فوق ، چك ليست كاملي را ارائه نمي‌دهند ، بلكه تنها به عنوان سؤالات نمونه مطرح شده‌اند.

اطلاعات چگونه جمع‌آوري مي‌شوند؟
    مراحل بررسي يك حادثه ساده مي‌باشد، مأمور تحقيق حادثه، اطلاعات را جمع‌آوري مي‌كند، آنها را آناليز و نتايج را اعلام مي‌كند و در نهايت پيشنهاداتي را ارائه مي‌نمايد.
    هنگام بررسي حادثه فكر آزاد و ديد باز لازم است ، پيش داوري‌هاي نابجا ممكن است باعث شود مسير اشتباهي را دنبال كرده و حقايق مهمي را ناديده بگيريم . تمام عوامل ممكن بايد مورد بررسي قرار گيرند . فكر كردن و دادن ايده، تمرين خوبي است ولي تا جمع‌آوري كامل اطلاعات نبايد نتيجه گيري نهايي را اعلام نمود.

 كارگران حادثه ديده:
    مهمترين اقدامات در اين خصوص ، عمليات نجات ،     درمان پزشكي اشخاص آسيب ديده و جلوگيري از پيشرفت جراحت مي‌باشد كه در اولويت قرار دارند و ساير اقدامات نبايد با اين فعاليت‌ها تداخل نمايند. زماني كه اوضاع تحت كنترل درآمد، مأموران تحقيق مي‌توانند كار خود را شروع كنند.

 مستندات:
    قبل از تلاش براي جمع‌آوري اطلاعات ، يك بازرسي كلي از سايت به عمل آوريد و از صحنه‌حفاظت كنيد،به نحوي‌كه‌صحنه حادثه به هم نخوردوشاهدان عيني راشناسايي نماييد.
    در بعضي قوانين، صحنه حادثه را قبل از تائيد قبلي از جانب اداره بازرسي ، يا پليس نبايد به هم زد .
    در صحنة حادثه اطلاعات غيرقابل بحثي وجود دارد و در معرض تغييرات سريع يا از بين رفتن قرار دارد، بنابراين در ابتدا بايد اطلاعات موجود در صحنه حادثه ثبت و ضبط شود. براساس اطلاعات حاصله درخصوص مراحل انجام كار، ممكن است بخواهيد موارد زير را كنترل نماييد:
- شغل كارگران آسيب ديده
- تجهيزات مورد استفاده
- مواد مورد استفاده
- تجهيزات ايمني مورد استفاده
- وضعيت وموقعيت حفاظ ها
- وضعيت سيستم هاي كنترلي ماشين‌ها
- آسيب ديدگي وسايل
- نظافت و نگهداري از محيط كار
- شرايط آب و هوايي
- ميزان روشنايي
- ميزان سرو صدا
    بهتر است قبل از جابجايي اشيا از محل وقوع حادثه يا از موارد خاصي عكس گرفته شود. در هر صورت حتي اگر عكسي هم از محل حادثه گرفته شده باشد، نوشتن توضيحاتي در خصوص موقعيت هاي اشيا در محل وقوع حادثه ، ضروري مي‌باشد.
    مطالعه اين موارد مي‌تواند شرايطي را كه ظاهراً از نظر دور افتاده است ، معلوم نمايد.
كروكي صحنه حادثه نيز مي‌تواند در مراحل بعدي و در آناليز اطلاعات شما را ياري رساند و توضيحي براي گزارشات مدون باشد.

 


منابع :


مركز ايمني و بهداشت حرفه‌اي كانادا


 

طراحی سایت : سایت سازان