میهن داک - میهن داکیومنت

مقاله تحقیق اماری


کد محصول : 1000776 نوع فایل : word تعداد صفحات : 107 صفحه قیمت محصول : 10000 تومان تعداد بازدید 878

فهرست مطالب و صفحات نخست


 تحقیق اماری

(1-1) پيشگفتــار :
اهميـّت پژوهش وبيــان مسئلـــه :
ضربه وتروما به بيني يكي از شايعترين مراجعات بيماران به بخشهاي اورژانس گوش ، حلق وبيني مي باشد وبا توجه به اينكه تشخيص شكستگي استخوانهاي بيني ودرمان صحيح آن هم از نظر درماني وهم از نظر پزشكي قانوني اهميت زياد ي دارد واز طرفي بسياري ازموارد شكستگي در راديو گرافي داراي موارد مثبت ومنفي كاذب مي باشد(5) كه مي تواند منجر به اظهار نظر اشتباه شود اهميت موارد گفته شده مارا بر آن داشت كه با يك نوع مطالعة توصيفي شكستگي هاي باليني را با راديو گرافي ساده كه مرسوم است  از نظر تشخيص شكستگي مقايسه كنيم .
شكستگي هاي باليني منظور همان علائم كريپتاسيون ، جا به جائي ، تندرنس وادم در استخوانهاي بيني مي باشد .
در بررسي متون قبلي ، در مقالات انگليسي ، دو مقاله كه يكي در مجلة آرچ امرگ مد* در دسامبر 1993 چاپ شده بود وارزش راديو گرافي ساده را در تشخيص ودرمان شكستگي بيني بررسي كرده بود(6) ونيز مقالة دوم كه در مجلة اتولارينگول** در ژوئن 1996 چاپ شده بود وارزش راديو گرافي بيني رادر تشخيص ودرمان تروماي بيني بررسي كرده بود(3) به اين نتايج رسيده بودند كه در تشخيص ودرمان شكستگي بيني راديوگرافي ساده ارزش ضعيفي دارد .

اهـداف پـژوهش :
هدف كلـــي
تعيين اهميت راديو گرافي ساده در تشخيص شكستگي هاي بيني نسبت به علائم باليني
اهـــداف اختصـــاصــي
1-    تعيين توزيع فراوان بيماران برحسب ويژگي هاي فردي(سن، جنس )
2-    تعيين توزيع فراواني بيماران بر حسب شدت تروما
3-    تعيين توزيع فراواني بيماران بر حسب نوع تروما
4-    تعيين توزيع فراواني بيماران برحسب نماي راديوگرافي ساده
5-    تعيين توزيع فراواني بيماران برحسب علائم باليني
6-    تعيين ارتباط بين نماي راديو گرافي ونتيجة تشخيص از روي علائم باليني
7-    تعيين ارتباط بين نماي راديو گرافي ونتيجة تشخيص از روي علائم باليني برحسب سن وجنس
فرضيــات وسـوالات تحـقيق :
1-    آيا ارزش تشخيص راديو گرافي ساده نسبت به علائم باليني در تشخيص شكستگي هاي استخوان بيني در دو نوع تروماي خفيف وشديد متفاوت است ؟
2-    آيا نتيجة راديو گرافي ساده ربطي به نتيجة تشخيص از روي علائم باليني دارد ؟
3-    آيا ارزش تشخيص راديو گرافي ساده نسبت به علائم باليني در تشخيص شكستگي هاي استخوان بيني در دونوع تروماي وارده از روبه رو و جانبي متفاوت است ؟
 
(1-2) كــليـات
(1-2-1) آناتومي بيني (1)
هرم بيني
بيني يك ساختمان هرمي شكل است كه رأس آن به سمت قدام آمده وقاعدة آن به اسكلت صورت چسبيده است .قسمت فوقاني قاعده ، متشكل از استخوان هاي بيني بوده وبا تشكيل طاق استخواني  بيني ، بيش از قسمت تحتاني بالاآمده وبرآمده است . در مقابل قسمت قدامي تر رأس از غضروف تشكيل شده وطاق غضروفي  ناميده مي شود . مقايسة ساختمان بيني با هرم مي تواند گمراه كننده باشد . زيرا هرم بر يك قاعده چهار ضلعي استوار است ؛ در صورتي كه قاعدة بيني در واقع به شكل گلابي بوده ودهانة پيريفورم ناميده مي شود .
به علاوه هنگام تصوير يك هرم ، قاعدة آن در پائين در نظر گرفته مي شود ووقتي در ذهن اين تصور به يك سمت چرخانده شود ، كمي سردرگمي حادث مي گردد . با اين وجود تصور هرم مفيد بوده وبخصوص در متون باليني براي سالهاي متمادي به طور گسترده مورد استفاده قرار گرفته است هيندرر*هرم بيني را ساختماني داراي چهار قسمت توصيف كرده است (هرم استخواني ، طاق غضروفي ، لبول وسپتوم بيني .)(2) (nasal pyramid)

هـــرم استخــوانـي
اگر روي يك جمجمة خشك ، طرح دهانة پيريفورم ترسيم گردد ، واضح است كه تمام قسمتهاي ديستال به اين خط قسمتهاي متحرك بيني هستند . خط مشخص كنندة دهانة پيريفورم ار خار قدامي بيني درخط وسط شروع شده به سمت پوستر ولترال در امتداد كف حفرة بيني رفته وپس از آن از لبة شكاف نازال روي سطح قدامي ماگزيلابالا مي رود . تا آن نقطه سطح استخوان ماگزيلاكورونال است ولي در آنجا لبة ميدال استخوان ماگزيلا شروع به چرخش به سمت قدام مي كند تادر سطح ساژيتال برآمده شده وزائدة فرو نتال ، آن در مسير سطح استخوان بيني قرار داده وخطوط مشخص كنندة دهانة پيريفورم را تكميل مي كند .
 زائده هاي بر آمدة استخوان هاي ماگزيلا واستخوانهاي زوج بيني ، طاق استخواني را تشكيل مي دهند . نتيجة باليني مهم دانستن اين نكات ، استفاده از آنها توسط متخصص گوش وحلق وبيني در هنگام قرار دادن استئوتومي لترال به منظور متحرك ساختن هرم بيني است . استئوتومي بايد برروي زائدة فرونتال برآمده قرار داده شود وبراي داخل نشدن به مجراي نازولاكريمال نبايد روي سطح كرورونال صاف ماگزيلا قرار گيرد .
مرز فوقاني استخوانهاي نازال خط اتصالي با استخوان فرونتال تشكيل مي دهد وبه خاطر ستوني كه توسط خار نازال استخوان فرونتال زير آن ايجاد شده نقطه اي مهم جهت حمايت طاق استخواني نيز هست .
تكيه گاه استخوانهاي نازال در سطح ميدساژيتال ، صفحة عمودي استخوان اتموييد است . نقطة وسط محل اتصال استخوان         فرونتال ، نازيون ناميده مي شود . نقطةتحتاني وسط محل اتصال استخوانهاي نازال وغضروف هاي لترال فوقاني ، رينيون ناميده مي شود .(2)
طــاق غضــروفـي
طاق غضروفي از غضروفهاي لترال فوقاني وقسمت مجاور از سپتوم غضروفي بيني تشكيل شده است جزئيات سپتوم در بخشهاي بعدي در قسمت حفره هاي بيني توضيح داده شده است
غضروفهاي لترال فوقاني بيني به سطح تحتاني (سطح عمقي ) استخوان هاي نازال متصل شده وبه سمت پائين (كودال ) گسترش مي يابند تابخش غضروفي دور سوم بيني تشكيل دهند (شكل1) . استراسما واستراسما* ميزان متغيري از از روي هم افتادگي را از حداقل  2 ميليمتر تاحداكثر 15 ميليمتر شرح داده اند . غضروفها در سمت لترال اتصال مختصري با زائدة فرونتال ماگزيلا دارند . در خط وسط غضروفهاي لترال فوقاني با بخش غضروفي سپتوم بيني يكي شده يا به آن مي چسبند . اتصال بين لبة كودال غضروف لترال فوقاني وغضروف لترال تحتاني از نظر آناتومي وباليني مهم است . از نظر آناتومي بحث هاي زيادي در مورد ساختار دقيق اين اتصال وجود دارد . از نظر باليني اين اتصال محل انسيزيون بين غضروفي در عمل راينوپلاستي است .
دو مطالعه روي اين ناحيه به خصوص با ارزش هستند زيرا در آنها از تكنيك هاي بافت شناسي وديسكسيون استفاده شده است . درومهلر** و ديون*** وهمكاران همگي تنوع اناتومي را از نمونه اي به نمونة ديگر واز يك سمت به سمت ديگر مورد تأييد قرار داده اند (شكل 1-1) ديون وهمكاران با بررسي 46 سمت بيني دريافتند در 52% آنها اتصال لبه هاي غضروف هاي لترال فوقاني وتحتاني به صورت انتهاي خميده وگير كردن قطعات در هم است . دراين گروه ، لبة غضروف لترال وفوقاني مي چرخد واز سمت لترال به صورت مقعر ديده مي شود . در مقابل سطح محدب غضروف لترال تحتاني به سمت مديال وكودال مي چرخد تا با غضروف لترال فوقاني در هم گير كنند . مؤلفين دريافتند در بيماراني با اين نوع اتصال انسيزيوني كه بين غضروف ها داده مي شود در حقيقت داخل غضروفي خواهد بود انواع ديگري كه توسط اين مؤلفين توصيف شده (شكل 1) به شكل زير طبقه بندي مي شوند :17% انتها به انتها 20% به صورت رويهم افتادگي (شبيه گير كردن قطعات درهم ولي بدون خميده شدن لبه ها ) ؛ و11% به صورت تقابل قطعات (لبة غضروف لترال تحتاني عمقي تر  از لبة غضروف لترال فوقاني قرار مي گيرد ).(2)

لــبـول
لبول بيني شامل نوك بيني ، غضروفهاي لترال تحتاني ، پره هاي بيني ، منطقة وستيبولاوكولوملا است . هر غضروف لترال تحتاني تقريباً به شكل u وارونه ومتشكل از پايه هاي مديال ولترال است . پايه ها در زير پوست وستيبول قرار گرفته اند وبا حمايت اسكلتي از آن در تشكيل گنبد وستيبول مشاركت دارند پهن شدن گنبد وستيبول يا هر نوع نامنظمي در آن معمولاً منعكس كنندة آناتومي زيرين يعني غضروفهاي لترال تحتاني خواهد بود .
پايه مديال به داخل پوست كولوملاوارد شده ودر آنجا اتصال سستي با پاية مديال سمت مقابل ايجاد مي كند . در خلف كولوملا پوست وستيبول بخش غشائي سپتوم بيني را تشكيل داده واز اتصال پايه ها با بخش غضروفي سپتوم جلو گيري  مي كند . داخل سوراخهاي بيني پوست ستيبول در ليمن وستيبولي به طور ناگهاني از اپيتليوم غير كرانتينيزه مطبق به اپتيليوم استوانه اي مژكدار تنفسي تغيير مي يابد .
عضــلات بـينـــي
عضلات بيني عبارتند از پروسروس، نازاليس (شامل دوقسمت عرضي وبيني ) لوانور لبي سوپر يورس الانازي در سوريسيم ناريس قدامي وخلفي ( شكل 2 ) پروسروس (همراه با عمل عضلات پيشاني )پوست روي دور سوم بيني را بالا مي كشد ونازاليس  تنگ كنندة سوراخ هاي بيني است . گشاد شدن سوراخ هاي بيني به وسيلة ديلاتورها وبخش لواتورلبي سوپر يوريس آلا از كوادراتوس لبي انجام مي شود . نوك بيني افرادي كه در آنها دپر سورسپتي به خوبي تكامل يافته هنگام لبخند با دهان باز به سمت پائين كشيده مي شود . در اين افراد اين عضله بايد در طي عمل از حركت نوك بيني به سمت پائين كه يك علت شايع دفورميتي* بعد از راينو پلاستي است جلوگيري گردد .(2)
حفــره هــاي بينـــي
قسمت اصلي حفره هاي بيني چار چوب استخواني زمينه اي آن است . پس از عبور از بافت نرم بيني حفره هاي بيني همانطور كه توصيف شد از دهانة پيريفورم شروع شده وبه كوان خلفي ختم مي شوند . مرزهاي ديگر محدود كنندة حفره هاي بيني عبارتند از : سقف ، كف ، ديوارة سپتال وديوارة لترال .(2)
سـقـف
سقف حفرة بيني در قدام از استخوانهاي نازال ، خار نازال استخوان فرونتال وكف سينوس فرونتال تشكيل شده است (شكل 3) در قسمت وسط سقف افقي تر است واز صفحة غربالي استخوان اتموييد تشكيل شده است در جهت خلف سقف بيني به سمت پائين تاكوان خلفي در امتداد ديوارة قدامي سينوس اسفنوئيد وتنة استخوان اسفنوئيد سرازير مي شود .
صفحة غربالي بسيار نازك است وبه وسيلة رشته هاي بويائي هاوي مننژ سوراخ مي شود . فضاي ساب آراكنوييد وحفرة داخل جمجمه به اين استخوان نزديك هستند وبه خصوص حين جراحي بيني واتموييد مستعد آسيب مي باشند.
كــف
در حدود سه چهارم كف حفرة بيني به وسيلة زائدة كامي استخوان ماگزيلا تشكيل شده است . قسمتي كه در خلف باقي مي ماند توسط  زائدة افقي استخوان كامي تشكيل مي شود .(2)

سپتــوم بينــي
قسمت هاي اصلي سپتوم بيني عبارتند از : وُمر ، صفحة عمودي استخوان اتموييد ، وغضروف كوادري  لترال . ستيغ بيني وخال نازال قدامي كه از اتصال زوائد كامي ماگزيلا در خط وسط ايجاد مي شوند ، تقويت استخواني بيشتري براي سپتوم فراهم مي نمايد . سپتوم غشائي و كولوملا ، قسمت قدامي حفره هاي بيني را از هم جدا مي كنند . سپتوم به ندرت كاملاً در خط وسط قرار دارد وبنا بر اين انحرافهائي با در جات متفاوت درتمام يا قسمتهائي از سپتوم استخواني يا غضروفي وجود دارد . ممكن است قسمتهائي از سپتوم ، به خصوص رد محل اتصال غضروف كوادري لترال با ستيغ بيني ، به داخل حفرة بيني برجسته شوند اين «خارها» ممكن است آنقدر بزرگ باشند كه به طور نسبي مجراي بيني را مسدود نمايند
ديــوارة لـــتـرال
ديوارة لترال حفرة بيني از چند استخوان تشكيل شده كه عبارتند از : سطح نازال ماگزيلا ، كونكاي تحتاني ، كونكاهاي فوقاني ومياني استخوان آتموئيد ، وصفحة عمودي استخوان كامي كونكاها به صورت افقي قرار گرفته اند وهر يك بين ديوارة لترال بيني ولبة خميدة كونكا كه به سمت مياني درآمده است يك معبر يا مئاتوس ايجاد مي كند . هر مئاتوس به نام كونكائي كه سقف آن  را تشكيل داده ناميده مي شود تعدادي از نشانه هاي آناتوميك مهم در ارتباط با مئاتوس ودهانة سينوس هاي پرانازال ومجراي نازلاكريمال قرار گرفته اند . در قسمت پسترو سوپر ريور كونكاي فوقاني فضائي به نام رسس اسفنواتموئيد وجود دارد كه محل درناژ سينوس اسفنوئيد است .(شكل 4)
در قسمت تحتاني كونكاي فوقاني در مئاتوس فوقاني ، معمولاً يك يا دو سوراخ براي سلولهاي هوائي آتمويد خلفي وجود دارد.(2)
انتهاي خلفي كونكاي مياني به سمت دهانة سوراخ اسفنوپلاتين – درقسمت فوقاني صفحة عمودي استخوان كامي – اشاره دارد . سوراخ اسفنوپلاتين به جاي اينكه سوراخي خواص در يك استخوان باشد ، در حقيقت شكافي بين محل اتصال استخوانهاي اسفنوئيد ، كامي ، واتموئيد است . همانطور كه بعداً شرح داده مي شود ، اين سوراخ حاوي يك دستة عصبي – عروقي به مخاط بيني است وبنابراين نشانة اناتميك مهمي در استفاده از داروي بي حسي سطحي يا اقدامات باليني ديگر مي باشد .
از بين سه مئاتوس ، پيچيده ترين آنها در عمق كونكاي مياني واقع شده است . يا بلند كردن كونكاي مياني معمولاً برآمدگي گردي بنام بولاي اتموئيد آشكار مي شود كه بر روي يك دهانة شكاف مانند بنام هياتوس سمي لوناريس قرار دارد(شكل 5). يك تا سه منفذ روي سطح بولا نشان دهندة محل درناژ سلولهاي اتموئيد مياني و قدامي است . هياتوس سمي لوناريس در واقع محل باز شدن سينوس ماگزيلاري است . در سمت پائين ، لبة استخواني هياتوس سمي لوناريس به وسيلة زائدة آنسينيت استخوان آتموئيد تشكيل مي شود ، بنابراين وسيع كردن اياتوس سمي لوناريس به منظور قرار دادن يك كانول دلناژ ، بدون شكستن بولا يا زائدة آنسينيت غير ممكن است . بااين وجود بايد به خاطر داشت از زير زائدة آنسينيت تا حد كونكاي تحتاني ، هيچ ديوارة استخواني كه قسمت مديال سينوس ماگزيلاري را محدود كند وجود ندارد(شكل3) اين ناحية بدون استخوان تقريباً دايره اي ( با قطر 2-1 سانتيمتر ) بوده وتنها بايك غشاء فيبرو بسته شده كه آن هم به نوبة خود با مخاط بيني پوشيده مي شود .
دربخش قدامي فوقاني مئاتوس مياني ، كونكاي مياني به داخل آنفاند يبولوم باريك مي شود درآنفانديبولوم منافذ سينوس فرونتال قرار دارد . مجاورت منفذهاي سينوس فرونتال وسينوسهاي اتموييد قدامي ومياني با هيا توس سمي لوناريس ، گسترش سينوزيت را با فراهم ساختن انتقال ترشح چركي از اين سينوس ها به سينوس ماگزيلاري امكان پذير مي كند .
كونكاي مياني نشانة كليدي مهم در زمان انجام اتموئيد كتومي از داخل بيني است . سلولهاي اتموئيد قدامي ومياني در قسمت پائين اين كونكا قرار گرفته وبه داخل مئاتوس مياني تخليه مي شوند ، درحالي كه سلولهاي اتموئيد خلفي بالاي كونكاي مياني واقع شده وبه داخل مئاتوس فوقاني تخليه مي شوند . سلولهاي اتموئيد قدامي ومياني را مي توان به كمك جراحي بدون آسيب رساندن به كونكا به طور كامل تخليه كرد . سلولهاي خلفي از راهي كه به وسيلة اتموئيد كتومي قدامي ايجاد شده خارج مي شوند علاوه بر مشخص كردن محل سلول هاي هوائي اتموئيد ، اتصال كونكاي مياني راهنماي ديگري براي ساير ساختمانهائي است كه جراح هنگام اتموئيد كتومي از داخل بيني بايد به آنها دقت كند اتصال قدامي يك سانتيمتر پائين تر از صفحة غربالي ويك سانتيمتر مديال تر از لامينا پاپيرراسه واقع شده است . انتهاي خلفي كونكا ، حد خلفي پنوماتيزاسيون اتموئيد را مشخص كرده ويك سانتي متر پائين تر ومديال تر به اثر اپتيك واقع شده است .
هيچ سينوسي به داخل مئاتوس تحتاني تخليه نمي شود ولي محل درناژ مجراي نازولاكريمال در اينجا قرار دارد . منفذ مجراي نازولاكريمال در قسمت قدامي فوقاني مئاتوس در نقطة تماس كونكاي تحتاني با ديوارة لترال حفرة بيني واقع شده است . از آنجا كه هنگام گذاشتن يك تروكار براي شستشوي سينوس ماگزيلاري بيشتر از مئاتوس تحتاني براي ورود استفاده مي شود ، مجراي نازولاكريمال در خطر آسيب قرار دارد . به طور مشابه اگر هنگام آنتزو ستوني كالدول – لوك استخوان در قسمت بيش از حد قدامي برداشته شود احتمال آسيب به مجرا وايجاد اپي فورا  وجود خواهد داشت .(2)
خون رســانـي حفــرة بينــي
خون رساني به بيني عمدتاً توسط دو منبع تأمين مي شود : شريان افتال ميك ( شاخه اي از سيستم كاروتيد داخلي ) وشريان ماگزيلاري ( شاخه اي از سيستم كاروتيد خارجي ) در حفرة اربيتال شريان اتموئيد قدامي وخلفي از شريان افتال ميك جدا مي شوند . هر شريان استخوان را در ديوارة مديال اربيت سوراخ مي كند واين نقطه جائي است كه لامينا پاپيراسة استخوان اتموئيد به قسمت اربيتال استخوان فرونتال متصل مي شود ( محل اتصال فرونتواتموئيد ) .(5) در آنجا اين عروق وارد سينوس هاي اتموئيد شده وبا خون رساني به مخاط ، شاخه هاي مهمي به حفرة فوقاني بيني مي فرستند . شريان اتموئيد خلفي عمدتاً به منطقة كونكاي فوقاني خون مي دهد در حالي كه شريان اتموئيد قدامي بيشتر به قسمت قدامي فوقاني مخاط بيني خون مي رساند . در بعضي از بيماران ، به منظور كنترل خونريزي از بيني به بستن اين عروق نياز مي شود و بنابراين محل دقيق سوراخهاي اتموئيد قدامي وخلفي از نظر جراحي مهم است . كيرچنر* وهمكاران عنوان كردند سوراخ اتموئيد قدامي در 80% از 80 اربيتي كه مورد مطالعه قرار گرفت ، 22-14 ميليمتري در خلف محل اتصال ماگزيلولاكريمال واقع شده بود . محل سوراخ اتموئيد خلفي تغييرات بيشتري داشت ولي در 86% موارد در فاصلة 13-3 ميليمتري خلف سوراخ اتموئيد قدامي واقع شده بود . در اكثر موارد سوراخ ها روي خط اتصال فرونتو اتموئيد يا كمي بالاتر از آن واقع شده بودند . شريانهاي اتموئيد قدامي وخلفي در هنگام انجام اتموئيد كتومي اكسترنال ، مهمترين نشانه هاي حين جراحي هستند . اين شاخه ها از اربيت به داخل سينوس هاي اتموئيد در سطح فوآ اتموئيداليس نفوذ مي كنند بنابراين حد فوقاني يا سقف سينوس اتموئيد را مشخص مي سازند . بالاي اين شريان ها كف حفرة قدامي جمجمه و زير آنها سلولهاي هوائي اتموئيد واقع شده اند . شريان اتموئيد خلفي براي عصب اپتيك نيز نشانة مهمي است . اين عصب در حدود يك سانتي متر در خلف اين شريان وهم سطح با آن واقع شده است .
شريان اسفنوپلاتين شاخة انتهائي شريان ماگزيلاري در حفرة پدريگو پلاتين است به منظور كنترل خونريزي از بيني مي توان اين شريان را از طريق يك روي كرد ترانس آنترال به حفرة پتريگوپلاتين بست . اين شريان از طريق سوراخ اسفنوپلاتين وارد حفرة بيني شده ودر آنجا به مخاط ديوارة لترال و سپتوم خون رساني مي كند(شكل6) از سوراخ اسفنوپلاتين ، شاخه هاي آن روي ديوارة وترال وبالاي سطوح خلفي هردو مئاتوس مياني وتحتاني طي مسير مي كنند . يك شاخة سپتال از شريان اسفنوپلاتين از سوراخ اسفنوپلاتين به بالا به سمت سقف حفرة بيني مي رود وسطح استخوان اسفنوئيد را سپتوم بيني طي كرده وسپس به سمت قدامي وتحتاني روي سپتوم در مسير استخوان ومر پيش مي رود . از آنجا كه شاخة سپتال در مخاط پوشانندة سطح سينوس اسفنوئيد قرار دارد ، به منظور جلو گيري از قطع شدن شريان حين جراحي در هنگام وارد شدن به سينوس ، بايد اين مخاط را به سمت پائين برگرداند .
هنگامي كه ومر در كف بيني به ستيغ بيني مي رسد سوراخ هاي موجود در هر سمت ستيغ بيني باهم يكي شده وكانال واحدي را در كام ماگزيلائي قدامي تشكيل مي دهند . اين كانال در كام سخت در خلف دندانهاي پيشين مركزي باز مي شود وسوراخ ثنايائي نام دارد . شاخه هاي سپتال شريانهاي اسفنو پلاتين از دوطرف حفرة بيني وارد سوراخ ثنايائي شده ودر حفرة دهان به صورت يك شبكة عروقي روي قسمت قدامي كام خارج مي شوند .
قسمت قدامي فوقاني سپتوم به وسيلة شريان اتموئيد قدامي كه از سقف حفرة بيني نزول مي كند نيز خون رساني مي شود . وسيتبول بيني به وسيلة شاخه هاي انتهائي شريانهائي كه ذكر شدن خون رساني مي شوند البته شاخه هاي نازال شريان لبيال فوقاني در لب فوقاني كه از شريان فاسيال منشاء مي گيرد نيز در خون رساني آن نقش دارند . قسمت قدامي حفرة بيني بويژه سپتوم ، مكان مهمي از نظر آناستوموز بين عروقي با منشاء هاي متفاوت است . آناستوموزبين شريان افتالميك از سيستم كاروتيل داخلي و شريانهاي ماگزيلاري وفاسيال از سيستم كاروتيد خارجي ايجاد مي شود . عروق آناستوموزي روي سپتم قدامي محل شايعي براي خونريزي از بيني بوده وبه نام منطقة كيسلباخ يا ليتل خوانده مي شود .
از آنجا كه نامهاي گوناگون وگاهي گيج كننده به عروق بيني اطلاق شده است ، فكر كرن در مورد منشاء عروق ساده تراز فكر كردن در مورد نامهاي خاص هر شريان است .بادر نظر گرفتن اين ديدگاه ساده ، 2 منشاء وجود دارد :شريانهاي اتموئيدي در حفرة فوفاني بيني وشريانهاي اسفنوپلاتين كه در خلف در سوراخ اسفنوپلاتين از شريان ماگزيلاري منشاء مي گيرند .
درنــاژوريـدي حفــره هاي بينــي
درناژوريدي حفره هاي بيني از الگوي شرياني تبعيت مي كند . وريد هاي سقف حفرة بيني به دنبال وريدهاي اتموئيدي وارد حفرة اربيت مي شوند ودر آنجا به صورت شاخه هائي بريد افتالميك در مي آيند . اين وريد ها معمولاً به سمت خلف به داخل سينوسهاي كاورنوطي مسير كرده و قسمتي از الگوي درناژ سينوسهاي وريدي دورارا تشكيل مي دهند . قسمت خلفي حفرة بيني از طريق عروق اسفنوپلاتين به داخل حفرة پتريگوپلاتين وسپس به داخل شبكة وريدي پتريگوئيد در حفرة اينفراتمپورال تخليه مي شود . قسمت قدامي حفرة بيني به داخل وريد فاسيال قدامي كه شاخه اي از وريد ژوگولار خارجي يا داخلي است مي ريزد . هم شبكة وريدي پتريگوئي وهم وريد هاي اتموئيدي داراي ارتباطاتي با سينوس هاي وريدي دورا هستند . به اين ديايل ، بديهي است كه عفونت هاي بيني يا سينوسها مي توانند به بافتهاي اربيت يا حفرة داخل جمجمه اي مجاور گسترش يابند ومنجر به عوارض مصبت باري شوند .(2)
عـصب دهــي مخــاط بينــي
بحث كامل عصب دهي به مخاط بيني نياز به دانش تخصصي در مورد استئولوژي حفرة پتريگو پلاتين وانتشار شاخه هاي قسمت ماگزيلاري از اثر تري ژمينال دارد . فيبر هاي خاص اثر ماگزيلاري كه به داخل پونز در ريشة عصب تري ژمينال وارد مي شوند ، تنها منتقل كنندة حس عمومي (لمس ، درد وحرارت ) از مخاط هاي بيني ، كام ودهان وپوست گونه هستند . بااين وجود شاخه هاي انتهائي عصب ماگزيلاري ،فيبرهاي اختصاصي حس چشائي و فيبر هاي سكرتوموتور پست گانگليوني پاراسمپاتيك رانيز حمل مي كنند . اين فيبرها (چشائي وپاراسمپاتيك )در حفرة پتريگوپلاتين به عصب ماگزيلاري ملحق شده وبا شاخه هاي متعددي از عصب ماگزيلاري از حفرة پريگوپلاتين پخش مي شوند تا به جوانه هاي چشائي يا غدد موكوسي در مخاط دهان يا بيني عصب دهند . از آنجا كه در بحث مسير هاي اين اعصاب جزئيات اناتوميك زيادي دخيل هستند ،اين موضوع به پنج قسمت تقسيم شده است :
(1)    استئولوژي حفرة پتريگوپلاتين .
(2)    شاخة ماگزيلاري از عصب تري ژمينال .
(3)    شاخة افتالميك از عصب تري ژمينال .
(4)    عصب دهي پاراسمپاتيك به مخاط بيني .
(5)    عصب دهي سمپاتيك به مخاط بيني .(2)

استئولـوژي حفــرة پتـريگــوپلاتيـن
اين قسمت طوري نگاشته شده كه اگر خوانندة يك جمجمه ويك سيم باريك در اختيار داشته باشد مي تواند توضيحات ارائه شده را از روي جمجمه پيگيري نموده وارتباطات پيچيدة سه بعدي اين منطقه را درك كند . جاي حفرة پتريگوپلاتين را به سادگي مي توان روي جمجمة نمونه پيدا كرد . براي اين كار فك پائين را حركت داده وبه فاصلة بين توبروزيتة ماگزيلا وزائدة پتريگوئيد استخوان اسفنوئيد نگاه مي كنيم(شكل 7) اين ساختمانها به ترتيب ديوارة قدامي وخلفي حفره را تشكيل مي دهند . در قسمت لترال حفره ، شيار پتريگوما گزيلاري باز مي شود . در سمت مديال ، ديوارة حفره به وسيلة صفحة عمودي استخوان كامي تشكيل مي شود وسوراخ اسفنوپلاتين در مرز فوقاني صفحة كامي قرار گرفته است . اگر يك پروب از طريق شيار پتريگو ماگزيلاري وارد حفره شود ، از طريق سوراخ اسفنو پلاتين از حفره خارج شده ودر قسمت خلف كونكاي مياني وارد حفرة بيني مي شوند (شكل 3). سقف حفره پتري گوپلاتين به علت شيار اربيتال تحتاني اساساً باز است ، با اين وجود بال بزرگ اسفنوئيد در اين ناحيه به سمت قدام برآمده مي شود . از آنجا كه ديواره هاي استخواني حفره تقريباً شيبدار هستند ، كف حفره شبيه به رأس يك مخروط بوده ونمايانگر اتصال ديواره ها به هم است . با اين وجود ، اين اتصال ناكامل بوده ومنفذي در كف باقي مي ماند . اين منفذ ، كانالي در استخوان كامي – كانال پلاتين بزرگ – ايجاد مي كند كه روي كام تحت عنوان سوراخ پلاتين بزرگ خاتمه مي يابد(شكل 8) . از كف حفره ، كانال پلاتين كوچك نيز از زائدة هرمي استخوان كامي عبور كرده وكمي خلفتر از سوراخ پلاتين بزرگ به صورت سوراخي تحت عنوان سواراخ پلاتين كوچك باز مي شود .
اگر جمجمه در مقطع كورونال درست درصفحة حفرة پتريگوپلاتين بريده شود ، مي توان آناتومي ديوارة خلفي حفره را مشاهده كرد . همين منظره را مي توان از طريق مشاهدة سطح قدامي يك استخوان اسفنوئيد مجزا شده مورد بررسي قرار داد (شكل 9). وقتي به اين صورت مشاهده كنيم دو سوراخ روي تنة اسفنوئيد در ريشة زائدة پترگوئيد ديده مي شوند : سوراخ روتاندوم   از سوراخ كانال پتريگوئيد . وارد كردن يك پروببه داخل سوراخ روتندوم ، فوراً وارد حفرة جمجمه اي مياني مي شود ، در حالي كه پروب وارد شده به سوراخ كانال پتريگوئيد بايد از كل عمق تنة استخوان اسفنوئيد عبور كند وسپس از كانالي در قاعدة جمجمه نزديك به فورامن لاسروم خارج شود .(2)
شـاخــة ماگــزيلاري از عصب تري ژمـينــال
شاخة ماگزيلاري از گانگليون سمي لونار منشاء گرفته واز طريق سوراخ روتاندوم از حفرة جمجمه اي مياني خارج مي شود . اين عصب وارد سقف حفرة پترگوپلاتين شده ، با عبور از شيار اربيتال تحتاني ، از كف اربيت مي گذرد ودر شيار اينفرااربيتال قرار مي گيرد (شكل 10). اين عصب با تقسيم شدن به سه شاخه در پوست صورت خاتمه مي يابد . اين سه شاخه عبارتند از : (1) يك شاخة پلكي كه به پوست پلك تحتاني عصب مي دهد ،(2) يك شاخه اكسترنال بيني كه به پوست قسمت مترال پل بيني ودر دوسطح خارجي وداخلي پرده هاي بيني عصب مي دهد ، و(3)يك شاخة لبيال كه به پوست لب فوقاني ، مخاط لبيال روي سطح داخلي لب ، ولثة لبيال مربوط به دندانهاي پيشين و نيش عصب مي دهد . كل شاخة ماگزيلاري را به منظور جراحي بيني وسينوسهاي كارانازال مي توان با تزريق مقدار كمي از مادة بي حس كننده در نزديكي محدودة سوراخ روتاندون در حفرة پتري گوپلاتين بي حس كرد . براي رسيدن به حفره مي توان سوزن را يا از سوراخ پلاتين بزرگ يا از شيار پتري گو پلاتين از طريق بريده گي بين زائدة كورونوئيد وراموس فك پائين گذراند .(2)
شــاخـــه هـــاي دنـدانـــي
هنگامي كه عصب ماگزيلاري از وسط صورت مي گذرد چندين شاخه ازان جدا ميشوند واز حفرة پتريگوپلاتين آغاز مي گردند . عصب الوئولار خلفي فوقاني از عصب ماگزيلاري در حفرة پتريگوپلاتين منشاء مي گيرد واز طريق شيار پتريگوماگزيلاري خارج مي شود . اين عصب به صورت دو يا چند فيلامان ، ديوارة خلفي ماگزيلا را سوراخ مي كند ، اين عصب به ريشة دندانهاي خلفي شامل آسياهاي بزرگ وكوچك عصب رساني مي كند . بعلاوه ، اين عصب به لثة دهاني مربوط با اين دندانها عصب مي دهد .
پس از اين كه عصب ماگزيلاري وارد كانال اينفرااربيتال شد ، يك عصب آلوئولار خلفي فوقاني مشاركت داشته باشد.كمي ديستال به اين نقطه ، يك عصب آلوئولار قدامي فوقاني واقع شده كه به بقية دندانهاي قوس ماگزيلا يعني دندنهاي پيشين ونيش عصب مي دهد (2) (شكل 10).
شــاخـــه هــاي پــلاتـيـــن
در حفرة پتريگو پلاتين از عصب ماگزيلاري شاخة پلاتين به طور عمودي نزول كرده وبا عبور ازكف حفرة پتريگوپلاتين بزرگ وكوچك شاخه هائي از ان منشعب ميشود كه اعصاب پلاتين بزرگ وكوچك را تشكيل مي دهند(شكل 11) .
اين اعصاب به مخاط كام ولثه از ناحية دندانهاي آسياي بزرگ تا قدام وناحية مجاور اولين آسياي كوچك عصب دهي مي كنند.(2)
شــاخــه هــاي بينــي
يك شاخة مديال بزرگ در حفرة پتريگوپلاتين از عصب ماگزيلاري جداشده واز طريق سوراخ اسفنوپلاتين وارد حفرة بيني مي شود ، در آنجا تقسيم شده وشاخه هائي به مخاط ديواره هاي لترال وسبتال حفرة بيني مي فرستد . شاخه اي كه روي ديوارة لترال قرار دارد چند عصب كوچك در مخاط تشكيل مي دهد كه اعصاب پوستر ولترال بيني ناميده مي شوند(شكل 12) . اين اعصاب در مخاط وروي كونكاي مياني وتحتاني طي مسير مي كنند . شاخة مربوط به سپتوم بيني از عصب اسفنوپلاتين در سوراخ آن جداشده و سطح استخوان اسفنوئيد را در امتداد سقف حفرة بيني طي مي كند وبا چرخش به سمت پائين به سپتوم مي رسد . اين عصب روي سپتوم ، عصب نازوپلاتين ناميده شده وبا ادامه به سمت قدام به صورت يك عصب بزرگ در مخاط ، شاخه هائي به ناحية سبتال مي فرستد . نزديك به انتهاي قدامي ومر ، اين عصب وارد يك كانال استخواني روي كف بيني مي شود وبا عبور از صفحة پره ماگزيلاري ، از طريق سوراخ ثنايائي خارج مي شود در قسمت قدامي كام ، اين عصب به مخاط ولثة پشت دندانهاي پيشين عصب دهي مي كند(شكل 11) .
شـــاخـــه هـــاي بينــي از قسمـت افتــالــميك عصب تــري ژمينـــال
علاوه بر شاخه هاي عصب ماگزيلاري ، شاخه هائي از قسمت اول عصب تري ژمينال نيز عصب دهي به بخش هائي از مخاط بيني را بر عهده دارند . پس از اينكه قسمت افتالميك عصب تري ژمينال وارد حفرة اربيت شد ، چند شاخه از آن جدا ميشود كه عصب نازوسيلياري يكي از آنها است . عصب نازوسيلياري از قسمت مديال اربيت عبور كرده وعصب هاي اتموئيدي قدامي وخلفي از آن منشعب مي شوند . اين اعصاب همراه با عروق هم نام خود همانطور قبلاً شرح داده شد وارد سوراخ هاي اتموئيد قدامي وخلفي در محل اتصال فرونتواتموئيد مي شوند اين اعصاب به مخاط سينوس هاي اتموئيد عصب دهي كرده وشاخة انتهائي كوچكي به دورادر حفرة جمجمة قدامي مي فرستند وسپس وارد سقف حفرة بيني مي شوند عصب اتموئيد خلفي تنها به ناحية كوچكي از مخاط در مجاورت كونكاي فوقاني روي ديوارة لترال و ناحيه اي مشابه روي سپتوم بيني عصب دهي مي كند(شكل 12) . عصب اتموئيد قدامي پس از ورود به قسمت فوقاني حفرة بيني ، شاخه هائي به مخاط سپتوم وديوارة لترال بيني مي فرستد . اين عصب سطح خلفي استخوان بيني را به سمت قدام وبه عنوان عصب نازال داخلي طي مي نمايد تا به محل اتصال خود با غضروف لترال فوقاني مي رسد ، در اين نقطه از بين استخوان بيني وغضروف لترال فوقاني گذشته ودر سطح غضروف قرار مي گيرد در اينجا اين عصب بنام عصب نازال خارجي خوانده مي شود . اين عصب به پوست روي دور سوم ونوك بيني عصب دهي مي كند . تروما به عصب نازال خارجي از اتموئيد قدامي بدون شك منجر به هيپوستزي روي دورسوم پس از راينوپلاستي مي شود .(2)
عصـب دهــي اتـونـوم به مخــاط بينـــي
همانطور كه قبلاً ذكر شد درك صحيح شاخه هاي عصب ماگزيلاري حائز اهميت است زيرا نه تنها عصب دهي حس عمومي را انجام مي دهند بلكه معبري براي انتشار فيبر هاي پاراسمپاتيك سكر توموتور به مخاط بيني ، كام ودهان فراهم مي سازند .
عصب دهي اتونوم به مخاط بيني (هم سمپاتيك وهم پاراسمپاتيك ) مسير مستقيمي را به غدد مخاط بيني طي نمي كنند . فيبر هاي پلاسمپاتيك از هفتمين عصب مغزي ( cn vll ، عصب فاسيال ) شروع شده ولي در قسمت ديستال مسير خود ، از شاخه هاي عصبي تري ژمينال براي رسيدن به تك تك غدد استفاده مي كنند . به طور مشابه فيبر هاي سمپاتيك از نخاع آغاز شده وتارسيدن به گانگليون فوقاني گردن مسير مجزائي دارند . از اين گانگليون ، فيبر هاي پست گانگليونيك مي توانند به صورت شبكه هاي پراكنده روي سطح عروق خونين يا همراه با شاخه هاي سيستم ترژمينال به مسير خود ادامه دهند .(2)
عصب دهي اتونوم ، خواه پراسمپاتيك يا سمپاتيك ، از سيستم اعصاب مركزي ( ساقة مغز يا نخاع ) تاعضو عمل كننده ، به دونورون نيازدارد . درمقابل ، عصب دهي به عضلات اسكلتي تنها به يك نورون از سيستم اعصاب مركزي تاصفحة انتهائي حركتي نياز دارد . بنابراين در مسير اتونوم هميشه يك گانگليون ، خواه پاراسمپاتيك يا سمپاتيك ، بين سيستم اعصاب مركزي وعضو عمل كننده قرار گرفته است .
عصــب دهـــي پــاراسمپـــاتيـــك
عصب دهي پاراسمپاتيك به مخاط بيني از هستة بزاقي فوقاني آغاز مي شود كه اين هسته در ساقة مغزي در محل اتصال پونز و مدولا واقع شده است . فيبر هاي سكر تو موتور در اين نقطه از طريق يك اثر واسطه از ساقة مغز خارج مي شوند . اين عصب بلافاصله به صورت يك عصب مستقل از بين ساقة مغز ومئاتوس شنوائي داخلي خارج مي شود . فيبر هاي اين عصب در مئاتوس شنوائي به فيبر هاي حركتي CN vll ملحق مي گردد . در انتهاي قدامي كانال آكوستيك داخلي ، CN vll به منظور طي كردن مديال حفرة گوش مياني يك انحناي تيز (ژنو،(زانو]) ايجاد ميكند . ژنوي CN vll محل گانگليون ژنيكوليت  نيز هست . باوجودي كه فيبر هاي سكر توموتور از گانگليون ژنيكوليت مي گذرند ، آنها در اين محل سيناپس حاصل نمي كنند زيرا گانگليون ژنيكوليت يك گانگ ليون حسي براي فيبر هاي CN vll است . فيبر ها با عبور از گانگ ليون يك شاخة قدامي از گانگليون بنام عصب پتروزال بزرگ تشكيل داده كه سقف استخوان تمپورال را سوراخ كرده ووارد حفرة جمجمه اي مياني مي شود .
عصب پتروزال بزرگ روي استخوان پتروس به سمت مديال طي مسير كرده ، روي هرم پتروس نزول مي كند تا به سطح كاروتيد داخلي در سوراخ لاروسم برسد .اين عصب به حركت خود روي ديوارة لترال شريان كاروتيد داخلي به مسير خود ادامه مي دهد تا به محل اتصال بين استخوانهاي تمپورال واسفنوئيد مي رسد . فيبرهاي آن داخل كانال پتريگوئيد استخوان اسفنوئيد مي شوند وبه سمت قدام امده تا از كانال به سمت حفرة پتريگوپلاتين خارج شوند . با عبور از اين حفره ، فيبر هاي سكر توموتور پره گانگليونيك پاراسمپاتيك داخل گانگليون اسفنوپلاتين مي شوند وبا نورون هاي آن سيناپس حاصل مي كنند ودر نهايت فيبر هاي پست گانگليونيك ، به غدد مخاطي بيني عصب مي دهند .
با وجود اينكه فيبر هاي پاراسمپاتيك در cn vll شروع مي شوند ، پس از ترك گانگليون ژنيكوليت تارسيدن به كانال پتريگوئيد ، تحت عنوان عصب پتروزال بزرگ ناميده مي شوند . زماني كه اين فيبر ها در كانال پتريگوئيت هستند به فيبر هاي سمپاتيك ملحق شده وتركيب اين فيبر ها به نام عصب كانال پتريگوئيد يا عصب ويدين خوانده مي شود . انتشار نهائي اين فيبر ها در امتداد شاخه هاي مختلف شاخة ماگزيلاري از عصب تري ژمينال خواهد بود . گاهي براي كاهش رينوره عصب ويدين را با جراحي قطع مي كند . نوركتومي ويدين از طريق يك روي كرد ترانس آنترال به حفرة پتريگوپلاتين صورت مي گيرد واين روي كرد ، دسترسي به كانال پتريگوئيد را فراهم مي سازد .
فيبر هاي پست گانگليونيك پس از سينا پس در گانگليون اسفنوپلاتين از طريق سوراخ اسفنوپلاتين به سمت مديال حركت كرده وشاخه هاي اسفنو پلاتين از عصب ماگزيلاري را دنبال مي كنند وبه ديوارة لترال وسپتوم حفرة بيني عصب مي دهند . بنابراين عصب نازال لترال فوقاني و عصب نازوپلاتين نه تنها حاوي فيبر هاي حس عمومي از مخاط بيني هستند بلكه شامل هر دو فيبر هاي سكرتوموتور پاراسمپاتيك (به غدد مخاطي موجود در مخاط بيني ) و سمپاتيك ( به عروق خوني ) نيز مي باشند . به طور        مشابه ، عصب نازوپلاتين روي سپتوم بيني پس از خروج از سوراخ ثنايائي ، فيبر هاي سكرتوموتور به غدد مخاطي روي بخش قدامي كام را نيز حمل مي كند .
قسمت هاي خلفي كام سخت ونرم ، فيبر هاي سكرتوموتور از گانگليون اسفنوپلاتين دريافت مي نمايند كه به ترتيب اعصاب پلاتين بزرگ وكوچك را دنبال مي كنند .
تاكنون سه نوع اجزاء نوروني با عملكرد خاص در شاخه هاي اثر ماگزيلاري شرح داده شده اند ( 1) فيبر هاي حس عمومي از خود مخاط كه به سمت خلف به گانگليون سمي لونار از عصب تري ژمينال مي روند ، (2) فيبر هاي پاراسامپاتيك سكرتوموتور ، (3) فيبر هاي سمپاتيك وازوموتور . گروه چهارم فيبرها ، حس چشائي را از ناحية كام ازطريق عصب هاي پلاتين بزرگ وكوچك منتقل مي كند . فيبرهاي چشائي باعصب ماگزيلاري بازنمي گردد ، به جاي آن عصب كانال پتريگوئيد ملحق مي شوند . در حقيقت اين فيبر ها مسير فيبر هاي پاراسمپاتيك سكرتوماتور را به طور معكوس طي مي كنند ودر نهايت وارد عصب واسطه اي مي شوند . اين امر به وسيلة حركت به سمت خلف از طريق كانال پتريگوئيد وصعودعصب پتروزال بزرگ به گانگليون ژينكوليت تحقق مي يابد . جسم سلولي فيبر هاي چشائي در گانگ ليون ژنيكوليت واقع شده وزواعد مركزي آنها از طريق عصب واسطه اي به ساقة مغز بر مي گردد ، در آنجا اتصالات سيناپسي در هستة سوليتاريوس ايجاد  مي كند .
با وجودي كه ممكن است تعدادفيبر هاي چشائي در عصب هاي پلاتين كم باشد ، در سندرم رمسي هانت* از اهميت باليني فوق العاده اي برخوردار است . در اين بيماران علاوه بر وجود وزيكول هائي در مئاتوس آكوستيك خارجي ، گاهي ممكن است وزيكولهاي منشري روي نواحي كام سخت ونرم نيز ديده مي شود .(2)
عصــب دهـــي سمپــاتيــك
فيبر هاي سمپاتيك از ستون سلولي اينتر مديولترال در ناحية     t-1 نخاع منشاء مي گيرد . اين فيبر ها از عصب نخاعي از طريق يك شاخة ارتباطي سفيد وارد اولين گانگليون ، سمپاتيك توراسيك ميشوند .فيبرهاي مذكور در گانگليون سيناپس حاصل نميكنند ودرزنجيرة سمپاتيك تا سطح گانگليون سمپاتيك فوقاني گردن بالا ميروند ، در اين مكان سيناپس حاصل كرده وفيبر هاي سمپاتيك پست گانگليونيك را به مناطق مختلف سر به ويژه مخاط بيني    مي فرستند .
تعدادي زيادي از فيبرهاي پست گانگليونيك از گانگليون فوقاني گردن صعود كرده ، عصب كاروتيد داخلي را تشكيل مي دهند كه همراه با شريان كاروتيد داخلي به داخل جمجمه      مي رود . بعضي از فيبرهائي كه فيبر هاي پتروزال عمقي ناميده ميشود ، پس از عبور از كانال كارتيد ، در مرز خلفي استخوان اسفنوئيد از كاروتيد جداشده وارد كانال پتريگوئيد مي شوند وبه عصب پتروزال بزرگ ملحق مي گردد . تركيب فيبر هائي از عصبهاي پتروزال بزرگ و پتروزال عمقي ، عصب كانال پتريگوئيد را تشكيل مي دهد كه قبلاً شرح داده شد . وقتي فيبر هاي پست گانگليونيك به حفرة پتريگوپلاتين رسيدند در گانگليون اسفنوپلاتين سيناپس حاصل نمي كنند زيرا اين فيبر ها از قبل فيبرهاي پست گانگليونيك بوده اندوگانگليون اسفنوپلاتين يك گانگليون پاراسمپاتيك است . انتشار اين فيبر ها دقيقاً مشخص نشده است ، ولي اكثر آنها به صورت فيبر هاي وازوموتور از طريق عصب ماگزيلاري در عروق مخاط بيني و دهان پخش مي شوند .
عصــب دهـــي پــاراسمپــاتيــك به غــدة اشــكـي
شايد مطرح كردن غدة اشكي در فصل حفره هاي بيني عجيب به نظر برسد ولي غدة اشكي مسير عصب دهي مشتركي يا مخاط بيني وكام  دارد . قطع كردن اين فيبر ها – در اثر بيماري وتروما يا در نتيجة جراحي در نوركتومي عصب ويدين براي رينيت وازوموتور – باترشح اشك نيز تداخل كرده وممكن است بيمار را مجبور به استفاده از قطره هائي اشك مصنوعي نمايد .
معمولاًدونوع ترشح اشك موجود است : پايه و رفلكسي . ترشح پايه يك لاية نازك روي قرنيه ايجاد مي كند كه تركيبي از موسين وچربي هاي منشاء گرفته از غدد موجود در پلك و ملتحمه است . ميزان ترشح پايه نسبتاً ثابت بوده ولي باافزايش سن مختصري كاهش مي يابد . قسمت چربي ترشح پايه در تداوم كاهش تبخير اشك نقش مهمي دارد .
ترشحات رفلكسي به وسيلة تحريك مستقيم غدة اشكي توسط فيبر هاي پاراسمپاتيك cn vll ايجاد مي شوند . بازوي آوران اين رفلكس به وسيلة چندين مكانيسم آوران تحريك مي شود : از طريق شاخه هاي نازوسيلياري قسمت افتالميك عصب تري ژمينال هنگامي كه ملتحمه يا قرنيه تحريك مي شود ، از طريق عصب اپتيك به وسيلة نور ( ترشح رفلكسي در تاريكي يا هنگام خواب صفر است .يا از طريق مراكز كورتكس يا هيپوتالاموس در تغيير حالات هيجاني.
مسير فيبر هاي پاراسمپاتيك پست گانگليونيك به غدة اشكي ، شاخة زيگوماتيك از عصب ماگزيلاري است . قبل از اينكه عصب ماگزيلاري وارد شيار اينفرااريبيتال شود شاخة زيگوماتيك از آن جدامي شود كه به نوبة خود فوراً به شاخه هاي زيگوماتيكو تمپورال و زيگوماتيكو فاسيال تقسيم مي گردد .(شكل 13) عصب زيگوماتيكو فاسيال ازقسمت لترال كف اربيت مي گذرد ووارد استخوان گونه شده واز طريق سوراخ زيگوماتيكو فاسيال به سمت پوست صورت خارج مي گردد . اين عصب حس سطحي پوست روي استخوان گونه را تأمين مي كند . عصب زيگوماتيكو تمپورال روي ديوارة لترال اربيت صعود كرده ومعمولاً استخوان را در نزديكي غدة اشكي سوراخ مي كند وسپس از سطح لترال جمجمه صعود كرده وبه يك عصب سطحي روي پوست سر تبديل مي شود .
درعصب كانال پتريگوئيد فيبرهاي پاراسمپاتيك به غدة اشكي نيز وجود دارند . فيبر هاي پست گناگلوئيد پس از سينا پس در گانگليون اسفنوپلاتين به عصب ماگزيلاري ملحق شده وشاخة زيگوماتيك آن را تاعصب زيگوماتيكو تمپورال دنبال مي كنند . درست قبل از خروج عصب زيگوماتيكو تمپورال از اربيت ، فيبر هاي پاراسمپاتيك سكرتوموتور اين عصب را ترك كرده ووارد جسم غدة اشكي ميشوند(شكل 13) .از آنجا كه نوركتومي عصب ويدين معمولاً از طريق روي كرد كالدول – لوك مديفيه انجام مي شود ، ارتباز آن با ديوارة خلفي سينوس ماگزيلاري در( شكل 13) به خوبي نشان داده شده است . موقعيت منفذ كانال پتريگوئيد نسبت به عصب ماگزيلاري وسوراخ روتاندوم ، هميشه مديال وتحتاني است . ذكر اين نكته جالب به نظر مي رسد كه اين منفذ درست در قسمت مديال سوراخ اسفنوپلاتين واقع شده ودرآنجا به وسيلة روي كرد داخل بيني با يك سوزن بلند وقابل انعطاف مي توان وارد آن شد .(2)
(1-2-2) جـنيـن شنــاسـي وتكــامـل بينــي
 اوليـن مراحـل تكـامل جنينـي
اولين شواهد دستگاه بيني در حدود هفتة 4-3 زندگي جنيني ديده مي شوند ، يعني هنگامي كه يك ضخيم شدگي اپيتليومي در سمت لترال سر، درست در بالاي اورال استوما * ودر سطح شكمي نسبت به اربيت شروع به تكامل مي كند . اين فضائي كه از انتهاي جلوئي بدن جنين مي گذرد ، همزمان هم زائده نازوفرونتال است وهم كف حفرة كرانيال قدامي .
 


منابع :


طراحی سایت : سایت سازان